Sử dụng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm như thế nào?

Nội dung chính

• Những trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?
• Khi đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức BHYT như thế nào?
• Thời điểm xuất trình BHYT khi cấp cứu được quy định ra sao?

*BHYT: Bảo hiểm y tế

Những trường hợp nào được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

- Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Sử dụng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm như thế nào?

Khi đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức BHYT như thế nào?

Căn cứ theo điểm a khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

"a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Trong trường hợp của bạn bạn đi cấp cứu sẽ có hai trường hợp.

+) Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu

Khi được xác định là tình trạng cấp cứu thì được xem là đúng tuyến và sẽ được hưởng BHYT với mức cao nhất là 80% đối với đối tượng người lao động.

+) Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là cấp cứu.

Khi không được xác nhận là thuộc trường hợp cấp cứu thì bạn chỉ được hưởng quyền lợi theo mức trái tuyến được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Do bạn không cung cấp thông tin cụ thể bạn của bạn vào bệnh viện tuyến nào, do đó nếu không được xác nhận là trường hợp cấp cứu thì bạn sẽ được hưởng quyền lợi với mức trái tuyến theo quy định trên.

Thời điểm xuất trình BHYT khi cấp cứu được quy định ra sao?

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:

"6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”

Theo đó dẫn chiếu đến trường hợp của bạn: bạn của bạn đi cấp cứu vào buổi sáng và đến nay đã là 3 ngày gia đình mới gửi thẻ BHYT từ quê lên để thanh toán viện phí. Như vậy, bạn có thể xuất trình BHYT trước khi ra viện để được thanh toán viện phí theo quy định.