(028) 3930 3279
Hỗ trợ trực tuyến
0906 22 99 66
Bệnh án điều trị cắt cơn nghiện ma túy có biểu mẫu không?
1. Mẫu bệnh án điều trị cắt cơn nghiện ma túy quy định như thế nào?
Tại Phụ lục 4 Thông tư liên tịch 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA quy định về mẫu bệnh án điều trị cắt cơn nghiện ma túy quy định như sau:
BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY
|
Sở Y tế ……………………… ……………………………….. |
Số hồ sơ: ………… Số giường: ………. |
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) .................................................................................. Nam £ Nữ £
2. Sinh ngày ££ ££ ££££ Tuổi ££
3. Nghề nghiệp: ……………………………………..4. Dân tộc.......................................................
5. Địa chỉ: Số nhà ................… thôn, phố.................................................................................
6. Nơi làm việc: ......................................................................................................................
7. Thuộc diện: a) Đóng phí £ b) Giảm phí £ c) Miễn phí £
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ...........................................................................
............................................................................................................... điện thoại: …………..
9. Đến cai nghiện hồi … giờ … ngày … tháng … năm ……….
B. BỆNH ÁN:
I. Lý do cai nghiện
a) Tự nguyện £ b) Theo quyết định của UBND xã, phường £ c) Khác ………….
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình sử dụng ma túy:
- Sử dụng ma túy lần đầu tiên: tháng … năm ……..
- Lý do sử dụng ma túy: ..........................................................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có £ b) Không £
+ Sử dụng mấy lần: ……..lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…).....................................................
+ Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được £ b) Không chịu được £
- Đã dùng những loại ma túy nào:.............................................................................................
- Đã sử dụng bằng những cách nào?
a) Hút £ b) Hít £ c) Nuốt £ d) Tiêm, chích £ e) Cách khác ……..
- Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ …/phút ngày … tháng … năm …
2. Số lần cai nghiện
- Lần này là lần cai thứ mấy ……….;
- Cai lần thứ nhất tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu....................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................
Lý do tái nghiện:......................................................................................................................
- Cai lần thứ 2 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................
Lý do tái nghiện:......................................................................................................................
- Cai lần thứ 3 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................
Lý do tái nghiện:......................................................................................................................
- Cai lần thứ 4 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................
Lý do tái nghiện:......................................................................................................................
- Cai lần thứ 5 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................
Lý do tái nghiện:......................................................................................................................
3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Đặc điểm liên quan:
- Có thường xuyên sử dụng: a) rượu £ b) thuốc lá £
- Có cơ địa dị ứng: £
5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)...........................
III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Mạch: …….. lần/phút Huyết áp: …../….. mHg
Nhiệt độ: ……..oC Cân nặng: ……….Kg
Nhịp thở ……. lần/phút
2. Các cơ quan:
- Hô hấp:.................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
- Tuần hoàn:............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
- Tiêu hóa:...............................................................................................................................
- Thận - tiết niệu, sinh dục:........................................................................................................
...............................................................................................................................................
- Mắt.......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Tâm thần:
- Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, …):......................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
- Biểu hiện khác: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh):
...............................................................................................................................................
5. Tóm tắt bệnh án: ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO TRẠM:
- NGHIỆN MA TÚY LOẠI:.........................................................................................................
- BỆNH KÈM THEO ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
|
|
Ngày … tháng … năm ….. |
Họ và tên người cai nghiện:.......................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................................
TỜ ĐIỀU TRỊ
|
Ngày giờ |
Diễn biến |
Y lệnh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Họ và tên người cai nghiện........................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................................
BẢN THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA HỘI CHỨNG CAI
|
TT |
Thời gian
Biểu hiện |
Ngày ………… |
Ngày ………… |
Ngày ………… |
||||||||||||||||
|
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
…giờ |
|
||
|
A |
Các triệu chứng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Thèm chất ma túy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Ngáp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Sốt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nổi da gà |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Chảy nước mắt, nước mũi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Toát mồ hôi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Mất ngủ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Đau nhức cơ bắp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Dị cảm (dòi bò trong xương) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Đồng tử dãn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Buồn nôn, nôn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Tiêu chảy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Mạch (ghi cụ thể) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Huyết áp (ghi cụ thể) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
BIỂU HIỆN NẶNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Vật vã |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Ý định tự tử |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Co giật |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Khó thở |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Trụy tim mạch |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Hôn mê |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Phương pháp điều trị:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Kết quả xét nghiệm ma túy sau điều trị: .............................................................................
4. Tình trạng sau điều trị (Tâm thần, thể trạng):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4.1. Ra … giờ … ngày … tháng … năm …
4.2. Tổng số ngày điều trị …….
4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai:
- Hết £
- Giảm £
- Chuyển đến ………………….
- Tử vong £
- Tử vong hồi … giờ … phút ngày … tháng … năm …….
* Do bệnh £, * Do tai biến điều trị £,
* Do sốc ma túy £, * Khác £
- Nguyên nhân tử vong: ………………………..
5. Hướng điều trị tiếp theo: ....................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
|
|
Ngày … tháng … năm … |
2. Mẫu sơ yếu lý lịch tóm tắt của người được đề nghị xác định nghiện ma túy là gì?
Tại Phụ lục 5 Thông tư liên tịch 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA quy định về mẫu sơ yếu lý lịch tóm tắt của người được đề nghị xác định nghiện ma túy như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………(1), ngày … tháng … năm 201…
SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Dành cho người cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng)
Họ và tên: …………………….. sinh ngày … tháng … năm ……..nam (nữ)...................................
Quê quán: ..............................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................................
Dân tộc: ……………………….. tôn giáo ………………… trình độ văn hóa...................................
Nghề nghiệp ………………….. tình trạng việc làm .....................................................................
Gia đình có ……….. người
Thu nhập bình quân 1 người trong gia đình trong 1 tháng …………….đồng
Số người nghiện ma túy trong gia đình……..người
Tên tổ chức xã hội đã và đang tham gia...................................................................................
Tình trạng hôn nhân (có vợ, chồng hay chưa có vợ, chồng).......................................................
Tình trạng vi phạm pháp luật: Bị phạt tù …..lần, bị đưa đi cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng ….. lần, bị giáo dục tại xã, phường, thị trấn……lần, bị đưa đi cai nghiện bắt buộc……lần.
Tình trạng sử dụng ma túy:
- Bắt đầu sử dụng ma túy từ tháng … năm …
- Lý do sử dụng ma túy ...........................................................................................................
- Sử dụng ma túy hàng ngày từ tháng … năm …
- Lý do sử dụng thường xuyên.................................................................................................
- Số lần sử dụng trong ngày … lần, hình thức sử dụng (chích, hút, hít, uống)..............................
- Loại ma túy thường sử dụng..................................................................................................
Tình trạng cai nghiện
- Cai nghiện lần 1: từ tháng … năm … đến tháng … năm … tại ………..
Dưới hình thức (tự nguyện hay bắt buộc) ……….tái nghiện tháng … năm …
Lý do tái nghiện ……………..
- Cai nghiện lần 2: từ tháng … năm … đến tháng … năm … tại ………..
Dưới hình thức (tự nguyện hay bắt buộc) ……….tái nghiện tháng … năm …
Lý do tái nghiện ......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
- Được hỗ trợ học nghề … lần.
- Được hỗ trợ vốn tạo việc làm … lần
Tình trạng sức khỏe (tốt, bình thường, yếu) ……………
Đang mắc bệnh ………………………………..
Hoàn cảnh gia đình
Họ và tên cha ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp........................................
Nơi ở hiện tại...........................................................................................................................
Họ và tên mẹ ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp........................................
Nơi ở hiện tại...........................................................................................................................
Họ và tên vợ (chồng) ………………………… ………..tuổi, nghề nghiệp......................................
Nơi ở hiện tại...........................................................................................................................
Họ và tên con ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp.......................................
Nơi ở hiện nay.........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Anh (chị, em ruột)
Họ và tên ………………………………. ………..tuổi, nghề nghiệp..............................................
Nơi ở hiện tại...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Ý kiến đề đạt với chính quyền địa phương:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thực./.
|
|
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN |
Ghi chú: 1 Địa danh
3. Mẫu phiếu trả lời kết quả về việc xác định người nghiện ma túy như thế nào?
Tại Phụ lục 6 Thông tư liên tịch 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA quy định về mẫu phiếu trả lời kết quả về việc xác định người nghiện ma túy như sau:
|
BỆNH VIỆN (Trung tâm cai nghiện, xã,…)…………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………(1), ngày … tháng … năm 201… |
PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ
Về việc xác định người nghiện ma túy
Kính gửi: Công an (2) …………………………
Căn cứ hồ sơ đề nghị xác định nghiện ma túy đối với anh (chị) (3)..............................................
Của Công an cấp xã ...............................................................................................................
Tôi (4)......................................................................................................................................
Xác định anh (chị) (3) ………………………….nghiện (5)................................................................
với các điều kiện lâm sàng và xét nghiệm như sau:
1. Lâm sàng (6):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Kết quả xét nghiệm tìm chất ma túy (7)..................................................................................
|
Nơi nhận: |
NGƯỜI XÁC ĐỊNH |
____________
1 Địa danh
2 Tên xã, phường, thị trấn
3 Họ và tên người được xác định nghiện ma túy
4 Họ, tên, chức danh, tên đơn vị người xác định nghiện
5 Nghiện hay không nghiện loại ma túy (tên ma túy)
6 Mô tả các điều kiện về lâm sàng
7 Kết quả xét nghiệm tìm chất ma túy (dương tính hay âm tính).
Trân trọng!
Quý khách cần hỏi thêm thông tin về có thể đặt câu hỏi tại đây.
