Quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở không có giám định viên thường trực được quy định ra sao?

Quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở không có giám định viên thường trực được quy định tại Mục I Quyết định 1008/QĐ-BHXH năm 2007 ban hành Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

- Xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB được phân công phụ trách. Kiểm tra danh mục thuốc, danh mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB.

- Hướng dẫn nhân viên y tế tại các cơ sở KCB tổ chức thực hiện việc đón tiếp người bệnh, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a-HD, danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 80a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.

- Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám chữa bệnh BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán, phân loại theo khu vực điều trị và phối hợp với cơ sở KCB để tổ chức thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy trình, bao gồm:

+ Kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh BHYT; đối chiếu với danh mục và biểu giá viện phí đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB, xác định các chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

+ Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế đã được chỉ định sử dụng cho người bệnh BHYT, đối chiếu với giá mua vào theo quy định và danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế tại cơ sở KCB.

+ Thẩm định và lập danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú được duyệt theo mẫu số 79b-HD và danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú được duyệt theo mẫu số 80b-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính, ký tên người lập và chuyển về phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện theo quy định.

- Xác định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong quý tại cơ sở KCB (mẫu số 10/GĐYT, mẫu số 11/GĐYT);

- Xác định các chỉ số cần thiết để đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT và việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh tại cơ sở y tế như: chi phí bình quân/đợt điều trị; cơ cấu chi phí khám chữa bệnh BHYT; tần suất khám chữa bệnh BHYT; các trường hợp có chi phí lớn, bất thường… Đề xuất, kiến nghị các giải pháp tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ và đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.

- Kiểm tra các trường hợp có chi phí lớn bất thường để tổ chức giám định ngược khi cần thiết.

- Hàng tuần phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra, lập biên bản thu hồi số thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, chuyển cơ quan BHXH (Phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện) xử lý theo quy định.

- Kiểm tra, phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.

Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng bệnh điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.