Quy trình thực hiện giám định hồ sơ trùng lặp trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quy trình thực hiện giám định hồ sơ trùng lặp trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

-Phòng Giám định BHYT sử dụng phần mềm giám định để kiểm tra, xác định các hồ sơ thanh toán trùng lặp trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:

+ Trùng lặp toàn bộ hoặc một phần chi phí trong một lần khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú hoặc một đợt điều trị nội trú: một người có từ 2 hồ sơ thanh toán phát sinh trong cùng thời gian;

+ Trùng lặp một phần chi phí giữa các lần khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú hoặc giữa các đợt điều trị nội trú;

+ Trùng lặp toàn bộ hoặc một phần chi phí trong lần khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú với đợt điều trị nội trú (ngày khám trong thời gian nằm viện);

+ Trùng lặp một phần chi phí trong thời gian điều trị nội trú tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

-Tổng hợp danh sách các trường hợp có nhiều hơn 01 hồ sơ trùng toàn bộ (thời gian, chi phí), chuyển giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; từ chối các trường hợp chỉ định trùng lặp thuốc, dịch vụ kỹ thuật hoặc ngày giường điều trị; chấp nhận thanh toán 01 hồ sơ đúng.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.