Quy trình thực hiện việc giám định thẻ BHYT và các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quy trình thực hiện việc giám định thẻ BHYT và các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, cụ thể như sau:

Phòng Giám định BHYT sử dụng dữ liệu thẻ BHYT, dữ liệu danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã được giám định và chuẩn hóa; thu thập, cập nhật vào phần mềm dữ liệu về nhân viên y tế trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh BHYT (họ và tên, số giấy phép hành nghề, phạm vi hành nghề chuyên môn, vị trí làm việc); trang thiết bị y tế, giường bệnh theo từng chuyên khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Sử dụng chức năng của phần mềm để giám định, phát hiện, xử lý như sau:

a) Lập danh sách và đề nghị Phòng Sổ thẻ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra lại đối với các trường hợp:

- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Thống kê, tổng hợp để từ chối thanh toán hoặc thanh toán bằng mức giá quy định hoặc để định hướng thực hiện giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp:

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện.

Ban biên tập phản hồi thông tin đến bạn.